O QUE É A CHAMADA “COBERTURA” DE UM PLANO DE SAÚDE? 

Cobertura é o conjunto de procedimentos de saúde aos quais o beneficiário passa a ter direito ao adquirir um plano de saúde. As coberturas mínimas são determinadas por lei, através de um Rol de Procedimentos. Todas as operadoras de saúde do mercado estão sujeitas a ele e devem obedecê-lo.

O QUE É ROL DE PROCEDIMENTOS?

O Rol de Procedimentos é uma espécie de “lista”, publicada e atualizada a cada dois anos, pela Agência Nacional de Saúde – ANS, que contém todos os procedimentos (coberturas) que as operadoras são obrigadas a fornecer aos seus beneficiários, de acordo com o tipo de plano contratado.

POR QUE DETERMINADOS PROCEDIMENTOS NÃO SÃO AUTORIZADOS? 

A negativa de atendimento pode ocorrer por diversas razões, sempre amparada legalmente. Conheça as principais delas:

1. Quando o beneficiário não cumpriu as carências regulamentares;
2. Quando o atendimento não faz parte das coberturas de seu plano (ex.: beneficiário com plano médico solicita atendimento odontológico);
3. Quando o serviço não faz parte do Rol de Procedimentos ou não preenche as Diretrizes de Utilização publicadas pela ANS;
4. Quando o tratamento proposto é incompatível com o diagnóstico;

ONDE ESTÃO DISCRIMINADOS OS DIREITOS E OBRIGAÇÕES DO BENEFICIÁRIO?

Todos os planos da ELOSAÚDE são regidos por regulamentos, nos quais estão elencados os direitos, deveres e obrigações tanto da operadora quanto do beneficiário.

Os regulamentos foram desenvolvidos respeitando a legislação vigente e podem ser consultados aqui.